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다음은 귀하께서 지난 일주일동안의 상태에 관한 질문입니다. 아래와 같은 일들이 지난 일주일 동안 얼마나 자주 일어났는지 해당되는 곳에 ∨ 표 하세요.
이   름
성   별
나   이
결혼 유 / 무
거주지 강서구강서구 외 서울지역기타지역
연락처
번호 문 항 1일 이하 1~2일 3~4일 5일 이상 5일 이상
1 얼마나 자주 술을 마십니까?
전혀안마심

월 1회이하

월2~4회

주2~3회

주4회
2 술을 마시면 한번에 몇 잔 정도 마십니까?
전혀안마심

소주1~2잔

소주3~4잔

소주5~6잔

소주7~9잔(10잔이상 5점)
3 한 번에 소주 한 병 또는 맥주 4병 이상 마시는 경우가 얼마자 자주 있습니까?
없음

월1회미만

월1회

주1회

거의매일
4 한번 술을 마시기 시작하면 멈출 수 없었던 때가 1년 동안 얼마나 자주 있었습니까?
없음

월1회미만

월1회

주1회

거의매일
5 지난 1년간 평소같으면 할 수 있었던 일을 음주 때문에 실패한 적이 얼마나 자주 있었습니까?
없음

월1회미만

월1회

주1회

거의매일
6 지난 1년간 술 마신 다음날 일어나기 위해 해장술이 필요했던 적은 얼마나 자주 있었습니까?
없음

월1회미만

월1회

주1회

거의매일
7 지난 1년간 음주 후에 죄책감이 든 적이 얼마나 자주 있었습니까?
없음

월1회미만

월1회

주1회

거의매일
8 지난 1년간 음주 때문에 전날 밤 일이 기억나지 않았던 적이 얼마나 자주 있었습니까?
없음

월1회미만

월1회

주1회

거의매일
9 음주로 인해 자신이나 다른 사람이 다친 적이 있습니까?
없음

있지만 지난1년간은 없음

지난 1년간 있었다
10 친척이나 친구, 의사가 당신이 술 마시는 것을 걱정하거나 당신에게 술 끊기를 권유한 적이 있었습니까?
없음

있지만 지난1년간은 없음

지난 1년간 있었다
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